校党委：

本人 ，拟于 年 月 日至 年 月 日（共 天， 年第 次），个人因私前往 （填写出国境地点）旅游/探亲等（出国境事由），费用自理，并承诺严格遵守因私出国（境）的有关规定。望批准为盼。

           申请人：

            年 月 日